Cómo motivar el cambio conductual

1. Introducción

La salud se relaciona directamente con tu estilo de vida. Una vida basada en el ejercicio habitual, una dieta equilibrada, una tensión controlada y la abstinencia del tabaco se asocia a una vida más larga y saludable.

No obstante, el cambio de conductas de riesgo implica cierto esfuerzo.Te presentamos las principales estrategias de cambio conductual en contextos y situaciones cotidianas.

2. Trabajo con el entorno

El contexto social y cultural interviene en los siguientes niveles:

  • Individual: creencias, conocimientos, actitudes, habilidades, genética
  • Social: interacción con otras personas, tales como amigos, familiares y miembros de la comunidad
  • Institucional: La escuela, el trabajo, el gimnasio y la tecnología. La.combinación de intervenciones durante un largo periodo de tiempo y efectuar las modificaciones oportunas en función de los resultados obtenidos. El trabajo en un sólo nivel nivel es poco probable que funcionen. El enfoque  en los tres niveles, es seguramente el más indicado para promover el cambio conductual».

3. No basta con informar y aconsejar

En necesario informar, pero no es suficiente. Infinidad de factores inciden en el comportamiento  y de diverso orden. por ejemplo, la mayoría de las personas saben que la comida basura y el sedentarismo son perjudiciales para la salñud y, sin embargo, insisten en dichos comportamientos de riesgo.

Teorías de cambio conductual

El Modelo transteórico y la Teoría social cognitiva (descritos más adelante) son los enfoques más utilizados, aunque un tercio de los estudios contemplados no explicaban el motivo por el que se había optado por uno u otro. La Teoría del comportamiento planificado también se ha aplicado con éxito en intervenciones basadas en la actividad física y la dieta.

  • Modelo transteórico (también conocido como el «Modelo de etapas de cambio»): clasifica a los sujetos  en función de la etapa de cambio en la que se encuentran: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y terminación.
  • Teoría social cognitiva: se basa en la importancia de observar a los demás y aprender de ellos, así como en el refuerzo positivo y negativo de la conducta.
  • Teoría del comportamiento planificado: parte de la premisa de que la intención determina la conducta, y puede predecirse estudiando las actitudes, la norma subjetiva (creencias sobre lo que otros aprueban o desaprueban) y el control conductual percibido (creencias sobre lo que resulta fácil o difícil de hacer).

Las intervenciones suelen basarse en distintas técnicas de cambio conductualque pueden consistir en facilitar información (por ejemplo, sobre las consecuencias de un determinado comportamiento) o estimular el establecimiento de metas específicas y brindar oportunidades para la comparación social, entre otras medidas. Algunas de dichas técnicas contemplan el manejo del estrés, la entrevista motivacional y la gestión del tiempo.17

4. ¿Cuáles son las técnicas de cambio conductual más efectivas?

Las medidas más efectivas para motivar el cambio dietético son:

  • Enseñanza del comportamiento,
  • autoevaluación (registro de conductas, por ejemplo, haciendo anotaciones diarias de las comidas), y
  • prevención de recaídas (resolución de problemas e identificación de estrategias de gestión).

Por su parte, las técnicas más adecuadas en lo que respecta a la actividad física son:

  • inducción (para estimular una determinada conducta a través de, por ejemplo, recordatorios telefónicos),
  • autoevaluación (registro de conductas, por ejemplo, mediante anotaciones de la actividad diaria),
  • mensajes personalizados (adaptados a cada fase del cambio, a los recursos y al contexto),
  • establecimiento de metas (tales como marcarse un número de pasos determinado y controlarlo mediante un podómetro)18

Resulta complicado mantener los cambios en la conducta a largo plazo. La evidencia señala que las técnicas de gestión del tiempo, las cuales ayudan a introducir una actividad en la rutina diaria o semanal, pueden ayudar a mantener niveles adecuados de actividad física. Fomentar el diálogo interior (es decir, hablarse a uno mismo antes y durante la conducta planificada) es otra técnica que ayuda a mantener una actividad física y llevar una alimentación sana.18

Teoría de la autodeterminación

Combinar el desarrollo de habilidades con una motivación y un aliciente subyacentes e intrínsecos se considera esencial para lograr un cambio duradero. La motivación intrínseca no surge de la presión externa, proveniente de las recompensas y la aprobación o el castigo y la censura del entorno y los profesionales sanitarios. Es propia de cada individuo y deriva del interés o disfrute que cada uno encuentra en la actividad propiamente dicha. Esta es la base en la que se fundamenta la teoría de la autodeterminación. A diferencia de las recompensas o los incentivos, la motivación autoinducida se considera estable y duradera21,22. La persona debe sentir que la conducta en cuestión es agradable o compatible con su «concepto de sí misma», sus valores o sus metas vitales. Este sentimiento puede estimularse analizando los motivos por los que se debe perseverar o cómo encaja la nueva conducta en los objetivos globales22. Las personas necesitan percibir que eligen y se responsabilizan de sus acciones para sentirse capaces de conseguir sus metas y merecedoras de la comprensión, los cuidados y el reconocimiento de los demás.

La teoría de la autodeterminación inspiró un programa de control de peso de un año de duración en el que participaron cerca de doscientas cincuenta personas con sobrepeso u obesidad. Este programa se sirvió de técnicas de autorregulación y de información sobre el balance energético y la imagen corporal. Los participantes podían elegir entre varias opciones para reducir su ingesta calórica y aumentar su gasto energético. Se les animó a probar distintas actividades para que eligiesen las que más les agradaban. Al final del estudio, la automotivación para realizar una actividad física era mayor en el grupo de intervención. Por su parte, los niveles de actividad física aumentaron al segundo año y el control de peso lo hizo al tercero. Asimismo, durante al tercer año las mujeres que se habían sometido a la intervención realizaban casi noventa minutos más de actividad física entre moderada e intensa a la semana que las pertenecientes al grupo control. La intervención influyó positivamente en los hábitos alimentarios.23

Existen numerosos paralelismos entre la teoría de la autodeterminación y la entrevista motivacional.23

Entrevista motivacional

La entrevista motivacional es un sistema de asesoramiento que combina varias técnicas de cambio conductual y que ha demostrado ser significativamente más eficaz que las acciones puramente informativas tradicionales. Este método directivo y orientado al usuario promueve la motivación intrínseca explorando y resolviendo la ambivalencia y los obstáculos al cambio conductual24. Según este enfoque, el aleccionamiento y la confrontación no resultan útiles. La entrevista motivacional se apoya en los siguientes fundamentos:8

  • Expresar empatía (mediante la escucha reflexiva)
  • Crear discrepancia (entre las metas de una persona y su conducta actual)
  • Evitar la discusión
  • Darle un giro a la resistencia (reconocer y explorar la resistencia de la persona para cambiarla, en lugar de oponerse a ella)
  • Fomentar la autoeficacia

Para tener un mayor conocimiento de los factores que contribuyen a los buenos resultados, convendría realizar nuevas investigaciones que contemplen las técnicas de la entrevista motivacional y la teoría de la autodeterminación.25

La entrevista motivacional resulta especialmente eficaz cuando se combina con la Terapia cognitivo-conductual (TCC)25. La TCC es una terapia cuyo propósito es resolver problemas emocionales y conductuales ayudando a las personas a identificar y modificar pensamientos, asunciones y patrones de conducta disfuncionales. Esta técnica examina todo un abanico de factores que influyen en nuestro comportamiento, ya sean externos (como los estímulos del entorno y los refuerzos) o internos (por ejemplo, los pensamientos). La TCC se basa en varias técnicas, como el establecimiento de metas y la autoevaluación, y parte de la premisa de que el comportamiento es aprendido y puede revertirse. De la revisión bibliográfica sistemática llevada a cabo por Spahn et al. se desprende que participar en un curso intensivo de TCC (de entre seis y doce meses de duración) puede ayudar a prevenir o retrasar la aparición de la diabetes de tipo 2 y la hipertensión. El potencial de esta intervención también queda patente en los tratamientos de la obesidad en niños y adolescentes, ya que permite obtener una reducción de peso del 30 %, frente a un 9 % sin TCC.26

Cabe destacar que estos planteamientos basados en el asesoramiento dependen de que la persona en cuestión se comprometa con el auto-seguimiento.22,25

5. La función del marketing social

El marketing social se inspira en algunos de los principios del marketing comercial y aplica la teoría del cambio conductual para influir en el comportamiento por el «bien social»27. Se persigue un beneficio para la sociedad, no para la organización que lleva a cabo la campaña. La segmentación del mercado permite poner en marcha intervenciones dirigidas a determinados grupos sociales.

Un ejemplo destacado de marketing social es la campaña Change4life que se lanzó en Reino Unido en 200928. En ella participaron el Gobierno y los medios de comunicación, además de empresas y minoristas, con el objetivo de suscitar un movimiento social y fomentar conductas más saludables haciendo que los nuevos hábitos resultasen divertidos y alcanzables. El programa ofrecía asistencia continuada a las familias a través del correo o de las redes sociales (por ejemplo, Facebook). Asimismo, 200.000 familias en situación de riesgo recibieron paquetes de ayuda, 44.833 de las cuales mantenían su implicación después de seis meses. Más de un millón de madres participantes en la campaña afirmaron que habían logrado introducir cambios en la conducta de sus hijos29. Otra evaluación de la iniciativa Change4Life mediante un ensayo controlado aleatorizado por grupos demostró que el material sobre la campaña había aumentado su visibilidad pero apenas había influido en las actitudes o la conducta de los participantes en el estudio30. Por lo tanto, se concluyó que las campañas sobre obesidad infantil deben ser estar más dirigidas a contemplar un menor número de conductas y grupos sociales, además de incorporar principios de la teoría del cambio conductual y usar pruebas piloto formales.30

El marketing social como instrumento para modificar conductas se ha puesto en tela de juicio, ya que resulta complicado promover los beneficios inmediatos de las elecciones propias de un estilo de vida saludable. La conducta (por ejemplo, la actividad física) no es equiparable a un producto (como unas zapatillas de deporte), y el marketing social no conlleva el intercambio de un bien de consumo entre un productor y un consumidor. Por consiguiente, las intervenciones de marketing social no deben considerarse el único medio para modificar conductas.31

6. Nudging

En los últimos años ha suscitado un gran interés una técnica conocida como nudging (empujón), inspirada en la economía conductual32. Consiste en condicionar las elecciones de las personas haciendo que resulte más sencillo decantarse por las opciones saludables en lugar de eliminando las opciones poco saludables. Se trata, por ejemplo, de convertir la ensalada en la guarnición por defecto o hacer que las escaleras sean una opción más atractiva que el ascensor. Otra manera de hacer nudging, o «empujar» a las personas, es poner de relieve las normas sociales haciéndoles ver cómo es su comportamiento en comparación con el de otros.

Otro ejemplo sería la reformulación de los productos para mejorar su valor nutritivo33. Esta estrategia resulta efectiva para reducir la ingesta de sal. Los Gobiernos también pueden plantearse políticas fiscales para influir en los precios de los alimentos «de tal manera que se fomente una alimentación saludable». No obstante, estas políticas pueden interpretarse más como una imposición que como un «empujón», ya que tratan de obligar a las personas a adoptar conductas contra su voluntad.

Por ello no es de extrañar que hayan surgido voces que cuestionan la validez ética de este tipo de condicionamiento encubierto, así como su eficacia34. Un reciente informe de mucho peso en Reino Unido concluye que la mejor opción es combinar el nudging con otros tipos de intervención.35

7. La tecnología como medio para modificar conductas

La era tecnológica nos brinda nuevas posibilidades para inducir el cambio conductual. Cada vez son más habituales las intervenciones de sanidad electrónica a través de Internet. La principal ventaja que se les atribuye es su buena relación coste-eficacia, pero no existen datos suficientes para constatar este extremo. Las intervenciones a través de Internet más eficaces para modificar la conducta se sustentan fundamentalmente en principios teóricos (especialmente en la teoría del comportamiento planificado) y se sirven de una serie de técnicas. El cambio conductual se fomenta mediante métodos complementarios de comunicación, especialmente el envío de SMS (servicio de mensajes cortos) o mensajes de texto motivadores a modo de recordatorio de los beneficios del ejercicio15. Por ejemplo, en un estudio de intervención para la pérdida de peso se obtuvieron mejores resultados cuando los participantes recibían además entre dos y cinco SMS personalizados al día con consejos y preguntas sobre distintos temas (así como una llamada telefónica mensual de un consejero de salud cualificado)36. Estos usuarios adelgazaron más (1,97 kg) que el grupo que solo recibió información impresa sobre el control del peso.

Los teléfonos móviles se perfilan como excelentes aliados para las intervenciones conductuales. Gracias a los avances de la tecnología móvil es posible introducir sensores en los dispositivos para localizar a sus usuarios y captar sus movimientos, emociones y grado de vinculación social, lo que parece la antesala de un seguimiento continuo y automatizado de los comportamientos relacionados con la salud. Ello facilita la aplicación de técnicas de autorregulación, como el establecimiento de metas y el seguimiento. Estas intervenciones pueden resultar más económicas y prácticas o menos estigmatizadoras (ya que se desarrollan en la esfera privada de las personas). Además, la conectividad permite compartir datos sobre hábitos y salud con personal sanitario u otras personas, lo que podría facilitar el cambio conductual. Las aplicaciones de los teléfonos inteligentes despiertan tanto interés como rápida es su evolución, aunque apenas se ha comenzado a evaluar su eficacia. El aspecto más complicado es mantener el uso y la eficacia del cambio conductual a largo plazo.37

Los videojuegos ofrecen otra plataforma atractiva para la población. Esta tecnología interactiva de carácter lúdico posee la capacidad de influir positivamente en los comportamientos relacionados con la salud38. Por ejemplo, un pequeño estudio en el que se combinó el uso de la bicicleta estática con videojuegos interactivos, logró una mayor continuidad y mejores resultados en cuanto a estado de forma física y salud que los sistemas tradicionales basados en este tipo de ejercicio39. Otro estudio reveló que la continuidad era mayor cuando se escuchaba música, una opción más económica40. Por otra parte, los estudios controlados (en el laboratorio) reflejan que con los «videojuegos activos» (los que implican interacción física mediante movimientos corporales) el ejercicio realizado es de intensidad entre leve y moderada, y en pocos casos se registran aumentos significativos41. Los videojuegos también resultan útiles para modificar hábitos alimentarios, especialmente entre los niños. Las investigaciones encaminadas a averiguar cómo diseñar videojuegos que ofrezcan los mejores resultados se encuentran aún en una fase temprana.42

El asesoramiento telefónico es un sistema novedoso de consulta individual que permite además comunicarse con los usuarios a distancia. En Canadá existen servicios de telemedicina dedicados específicamente a la dietética con una capacidad limitada de evaluación (Dial-A-Dietitian, EatRight Ontario). Las primeras evaluaciones parecen indicar que este sistema dará buenos resultados, aunque es necesario recabar más información antes de poder elaborar protocolos de actuación y directrices.43

Los investigadores están empezando a explorar cómo optimizar el diseño de estas tecnologías en la web44. Dado su gran alcance y bajo coste, podrían facilitar el acceso masivo.45

8. La teoría conductual llevada a la práctica

Son muchos los intentos de fomentar y apoyar la incorporación de la teoría del cambio conductual al diseño de las intervenciones. El siguiente recuadro ofrece un ejemplo de ello:

El programa cíclico de los «Nueve principios»:10
  1. Identificar los colectivos y las conductas objetivo. Cuando se trate de un comportamiento complejo, desglosarlo en sus distintos componentes conductuales y/o adoptar un planteamiento de pensamiento sistémico.
  2. Identificar los modelos conductuales pertinentes (utilizar tanto modelos individuales como sociales). Elaborar una lista preliminar de factores que influyen en el comportamiento.
  3. Seleccionar aquellos factores que, por su importancia, se van a abordar. Utilizar dichos factores para formular objetivos y diseñar un borrador de estrategia de intervención.
  4. Identificar técnicas eficaces de intervención que hayan dado buenos resultados anteriormente con los factores seleccionados.
  5. Implicar a los grupos objetivo de la intervención para comprender la conducta en la que se desea influir y los factores que la condicionan desde su perspectiva.
  6. Desarrollar un prototipo de intervención basada en lo aprendido trabajando con los agentes implicados. Compararlo con los marcos políticos e instrumentos de evaluación pertinentes.
  7. Dirigir la intervención y realizar un seguimiento constante.
  8. Evaluar los resultados y los procesos.
  9. Aprender de los resultados de la evaluación.
Se trata de un proceso iterativo; para aprender de un principio puede ser necesario volver sobre una asunción previa.

En el diseño y el seguimiento de las intervenciones deben tenerse en cuenta los diferentes efectos en distintos segmentos de población, lo que implica un profundo conocimiento de su comportamiento. Las intervenciones deben ser específicas y estar basadas en las características de los receptores en cuestión. Implicar a los receptores de las iniciativas para que colaboren en el proceso de cambio, parece una estrategia eficaz para alcanzar resultados duraderos. «El aprendizaje mediante la práctica» se considera un elemento esencial del proceso de cambio.10,11

Cabe destacar que los modelos suelen incidir en los factores personales y sociales que intervienen en el cambio. Puede requerirse un estudio complementario para identificar los factores de carácter contextual.3

El proceso de diseñar una intervención de cambio conductual comienza con la comprensión de la conducta en cuestión y la elección del enfoque general, tras lo cual se puede proceder a diseñar las técnicas específicas encaminadas a modificarla16. La «rueda del cambio conductual» (Figura 1) pretende ser una guía para seleccionar las intervenciones más adecuadas. Por otra parte, se está desarrollando una «herramienta de diseño de intervenciones»16

Figura 1. «Rueda del cambio conductual»

Por último, algunos expertos en la materia recomiendan hacer hincapié en las prácticas sociales (los patrones de actuación que reúnen distintos modos de «hacer y decir»)46. Por ejemplo, el hábito de picar entre horas parece guardar relación con la práctica social de comer mientras se ve la televisión. Al observar las prácticas, las actitudes, conductas y elecciones individuales quedan en un segundo plano y se destaca como determinados estilos de vida son continuos, sin olvidar el papel que ejercen los Gobiernos y las instituciones. Este tipo de análisis se centraría, por ejemplo, en los «entornos obesogénicos» y analizaría los «aspectos sociales, institucionales e infraestructurales» que configuran los patrones de dieta y ejercicio.46

9. Evaluación de las intervenciones de cambio conductual

A pesar de que la importancia del cambio conductual es un hecho indiscutible y de que existen multitud de estudios sobre la materia, no hay una opinión unánime en lo que respecta al mejor modo de promover determinados comportamientos. Para facilitar una evaluación es necesario utilizar y documentar los modelos y las teorías de forma más coordinada35. A fin de comprender mejor la eficacia de las intervenciones de cambio conductual, la OMS ha hecho un llamamiento para que todas estas iniciativas se sometan a una evaluación exhaustiva.47

Lo ideal sería que la teoría y el proceso de evaluación formasen parte integral de la intervención desde el inicio de la fase de planificación. Dado que el cambio conductual es un proceso que necesita tiempo, para averiguar si una determinada intervención ejerce un efecto duradero en la conducta, la evaluación debe realizarse a largo plazo. Ello implica destinar fondos suficientes a esta cuestión35. Cuando sea posible, es conveniente emplear ensayos controlados u otros métodos altamente cualificados. Aunque no siempre son factibles, los ensayos controlados aleatorizados se consideran el instrumento más adecuado para realizar dichas evaluaciones. Alternativamente, puede recurrirse a «experimentos naturales», según los cuales el investigador no controla quién recibe el tratamiento y se basa en la variación natural por la exposición al evento, la intervención o la política en cuestión (como por ejemplo, un cambio en las normativas que regulan el valor nutricional de los menús de los comedores escolares)35. Por otra parte, lo ideal sería que la evaluación contemplase entre los resultados la conducta en sí, no solo indicadores del grado de aceptación de la intervención o los cambios en la salud que se pretende lograr como consecuencia del comportamiento inducido12. Es esencial que dichos indicadores sean los mismos para todos los estudios y que se realicen informes suficientemente detallados de las intervenciones.

Las evaluaciones permitirán establecer si las intervenciones han surtido efecto y, de ser posible, por qué motivo. Asimismo, ofrecen información útil para valorar posibles mejoras de las mismas. Por otra parte, deben reflejar la relación coste-eficacia de la intervención e indicar si ha resultado rentable en este sentido35. Es esencial divulgar las pruebas de su efectividad entre los investigadores, los responsables políticos y los profesionales del sector para evitar duplicar esfuerzos de investigación y reducir costes.

10. Conclusion

Saber qué medidas resultan eficaces para promover el cambio conductual en el ámbito de la salud es esencial para mejorarla y prevenir enfermedades. En los últimos años se ha avanzado mucho en este sentido y se han realizado numerosos estudios para determinar qué planteamiento resulta más adecuado. Existe una extensa base documental que demuestra que introducir fundamentos teóricos en el diseño y la aplicación de los programas de promoción de la salud mejora su eficacia. Sin embargo, son menos las pruebas recabadas sobre qué técnicas resultan más adecuadas. Además de abordar las conductas directamente, las intervenciones deben estimular la creación de comunidades y entornos adecuados para el cambio. La evaluación exhaustiva de las intervenciones es esencial para comprender el cambio conductual en materia de salud.

La formación y el desarrollo profesional continuo (DPC) deben reflejar este cambio de enfoque que propone abandonar las estrategias basadas exclusivamente en realizar recomendaciones y adoptar otras que contemplen la complejidad de la conducta y la relación entre el profesional de la salud y el paciente. Es primordial infundir en los profesionales la confianza necesaria para emplear técnicas de cambio conductual. Por otro lado, convendría que estos recibiesen formación oficial en la materia para familiarizarse con los principios del cambio conductual eficaz y practicar las principales técnicas.

Bibliografía

  1. World Health Organization (WHO) (2008). Behaviour change strategies and health: the role of health systems. EUR/RC58/10. Tbilisi, Georgia: WHO.
  2. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2007). NICE Public Health Guidance 6 ‘Behaviour change at population, community and individual levels’. London: NICE.
  3. Central Office of Information (COI) (2009). Communications and behaviour change. London: COI.
  4. Butland B, et al. (2007). Tackling obesities: future choices – project report, 2nd Edition. London: Foresight Programme of the Government Office for Science.
  5. Sassi F, et al. (2009). Improving lifestyles, tackling obesity: the health and economic impact of prevention strategies, in OECD Health Working Papers. Paris: OECD Publishing.
  6. Speller V (2007). The prevention paradox. Principles and practice of health promotion: health promotion models and theories, in HealthKnowledge Public Health Textbook, Public Health Action Support Team (PHAST).
  7. Britt E, et al. (2004). Motivational interviewing in health settings: a review. Patient Education and Counseling 53:147–155.
  8. Christmas S (2009). Nine big questions about behaviour change. London: Department for Transport.
  9. Michie S, et al. (2008). From theory to intervention: mapping theoretically derived behavioural determinants to behaviour change techniques. Applied Psychology: an international review 57(4):660–680.
  10. Darnton A (2008). Practical Guide: An overview of behaviour change models and their uses. London: Government Social Research Service (GSR).
  11. Darnton A (2008). Reference report: an overview of behaviour change models and their uses. London: GSR.
  12. Michie S & Johnston M (2012). Theories and techniques of behaviour change: Developing a cumulative science of behaviour change. Health Psychology Review 6(1):1-6.
  13. Dombrowski, et al. (2007). Current issues and future directions in Psychology and Health: Towards a cumulative science of behaviour change: Do current conduct and reporting of behavioural interventions fall short of best practice? Psychology & Health 22(8):869-874.
  14. McEachan RRC, et al. (2011). Prospective prediction of health-related behaviours with the theory of planned behaviour: A meta-analysis. Health Psychology Review 5(2):97-144.
  15. Webb TL, et al. (2010). Using the internet to promote health behavior change: a systematic review and meta-analysis of the impact of theoretical basis, use of behavior change techniques, and mode of delivery on efficacy. Journal of Medical Internet Research 12(1):e4.
  16. Michie S, van Stralen NM & West R (2011). The behaviour change wheel: A new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implementation Science 6:42.
  17. Abraham C & Michie S (2008). A taxonomy of behavior change techniques used in interventions. Health Psychology 27(3):379–387.
  18. Greaves CJ, et al. (2011). Systematic review of reviews of intervention components associated with increased effectiveness in dietary and physical activity interventions. BMC Public Health 11:119.
  19. World Cancer Research Fund (WCRF) (2009). Effective health behaviour change strategies. Informed 35.
  20. Michie S, et al. (2009). Effective techniques in healthy eating and physical activity interventions: a meta-regression. Health Psychology 28(6):690-701.
  21. Teixeira PJ, et al. (2012). Motivation, self-determination, and long-term weight control IJBNPA 9:22
  22. Teixeira PJ, et al. (2011). Why we eat what we eat: the role of autonomous motivation in eating behaviour regulation. Nutrition Bulletin 36(1):102-107.
  23. Silva MN, et al. (2008) A randomized controlled trial to evaluate self-determination theory for exercise adherence and weight control: rationale and intervention description. BMC Public Health 8:234.
  24. Rubak S, et al. (2005). Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 55(513):305-312.
  25. Spahn JM, et al. (2010). State of the evidence regarding behavior change theories and strategies in nutrition counseling to facilitate health and food behavior change. Journal of the American Dietetic Association 110(6):879-891.
  26. Teixeira PJ, et al. (2012). The role of self-determination theory and motivational interviewing in behavioral nutrition, physical activity, and health: an introduction to the IJBANPA special series. IJNBPA 9:17.
  27. Stead M, Hastings G & McDermott L (2007). The meaning, effectiveness and future of social marketing. Obesity Reviews 8(s1):189-193.
  28. UK Department of Health (2011). Changing behaviours, improving outcomes: a new social marketing strategy for public health. London: Department of Health.
  29. UK Department of Health (2010). Change4Life one year on. London: COI for the Department of Health and the Department for Children, Schools and Families.
  30. Crocker H, Lucas R & Wardle J (2012). Cluster-randomised trial to evaluate the ‘Change for Life’ mass media/ social marketing campaign in the UK. BMC Public Health 12:404.
  31. Rayner M (2007). Social marketing: how might this contribute to tackling obesity? Obesity Reviews 8(s1):195-199.
  32. Thaler RH & Sunstein CR (2008). Nudge: improving decisions about health, wealth, and happiness. New Haven, CT & London: Yale University Press.
  33. EU project EATWELL (Interventions to Promote Healthy Eating Habits: Evaluation and Recommendations) (2012). Effectiveness of Policy Interventions to Promote Healthy Eating and Recommendations for Future Action: Evidence from the EATWELL Project.
  34. Blumenthal-Barby JS & Burroughs H (2012). Seeking better health care outcomes: the ethics of using the “nudge». American Journal of Bioethics 12(2):1-10.
  35. House of Lords (2012). Behaviour change. Science and Technology Select Committee 2nd Report of Session 2010–12. London : The Stationery Office Limited.
  36. Patrick K, et al. (2009). A text message–based intervention for weight loss: Randomized Controlled Trial. Journal of Medical Internet Research 11(1):e1.
  37. Dennison L, et al. (2013). Opportunities and challenges for smartphone applications in supporting health behavior change: qualitative study. Journal of Medical Internet Research 15(4):e86.
  38. Baranowski T, et al. (2008). Playing for real: video games and stories for health-related behavior change. American Journal of Preventative Medicine 34(1):74-82.
  39. Warburton DE, et al. (2007). The health benefits of interactive video game exercise. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism 32(4):655-663.
  40. Adamo KB, Rutherford JA & Goldfield GS (2010). Effects of interactive video game cycling on overweight and obese adolescent health. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism 35(6):805-815.
  41. Peng W, Crouse JC & Lin JH (2013). Using active video games for physical activity promotion: a systematic review of the current state of research. Health Education & Behavior 40(2):171-192
  42. Baranowski T, Diep C, Baranowski J (2013). Influences on children’s dietary behavior, and innovative attempts to change it. Annals of Nutrition & Metabolism 62(Suppl 3):38-46.
  43. Myers EF, et al. (2010). Nutrition and telephone counseling: future implications for dietitians and teledietetics. Topics in Clinical Nutrition 25(2):88-108.
  44. Morrison LG, et al. (2012). What design features are used in effective e-health interventions? A review using techniques from critical interpretive synthesis. Telemedicine journal and e-Health 18(2):137-144.
  45. Cugelman B, et al. (2011). Online interventions for social marketing health behavior change campaigns: a meta-analysis of psychological architectures and adherence factors. Journal of Medical Internet Research 13(1):e17.
  46. Shove E (2010). Beyond the ABC: climate change policy and theories of social change. Environment And Planning 42(6):1273-1285.
  47. World Health Organization (WHO) (2008). Resolution. Behaviour change strategies and health: the role of health systems. EUR/RC58/R8. Regional Committee for Europe Fifty-eighth session. Tbilisi, Georgia: WHO.